Важные моменты

• В настоящее время в нескольких регионах мира наблюдается вспышка оспы обезьян, затронувшая ряд стран; полный масштаб вспышки и ее последствия остаются неизвестными. В данных обстоятельствах главная цель эпиднадзора, расследования случаев заболевания и отслеживания контактных лиц состоит в том, чтобы разорвать цепочку передачи вируса от человека к человеку и остановить вспышку.
• В текущих условиях основными целями эпиднадзора и расследования случаев заболевания оспой обезьян являются быстрое выявление отдельных случаев и кластеров заболевания для обеспечения оптимального лечения; изоляция заболевших для предотвращения дальнейшей передачи вируса; выявление контактных лиц и организация наблюдения за ними; защита медицинских работников, непосредственно работающих с заболевшими; разработка эффективных мер борьбы и профилактики заболевания.
• Ситуация развивается стремительно, и ВОЗ ожидает, что по мере расширения эпиднадзора в неэндемичных странах будет выявлено большее количество случаев заболевания оспой обезьян. Первоочередные действия должны быть направлены на предоставление точной информации лицам, подверженным высокому риску заражения вирусом оспы обезьян, а также на предотвращение дальнейшего распространения и защиту работников, находящихся в непосредственном контакте с заболевшими.
• Врачи должны немедленно сообщать о подозрительных случаях органам здравоохранения.
• В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ММСП) (2005 г.) о вероятных и подтвержденных случаях заболевания оспой обезьян необходимо немедленно уведомлять ВОЗ через национальных координаторов (НК) по ММСП.
• При подозрении на оспу обезьян расследование случая заболевания должно включать осмотр пациента с использованием соответствующих СИЗ, опрос пациента для выявления возможного источника инфицирования, а также отбор и отправку образцов для лабораторного диагностирования вируса оспы обезьян с соблюдением мер безопасности.
• В текущих условиях сразу же после выявления подозрительного случая заболевания необходимо немедленно начать поиск и отслеживание контактных лиц.
• В целях выявления каких-либо признаков или симптомов наблюдение за контактными лицами следует осуществлять не реже одного раза в день в течение 21 дня после последнего контакта с пациентом или загрязненными предметами в течение инфекционного периода.
• При отсутствии симптомов заболевания карантин или отстранение от работы в период отслеживания необязательны.

Введение

Целью настоящего руководства является предоставление временных рекомендаций по эпиднадзору, расследованию случаев и отслеживанию контактных лиц в текущей ситуации со вспышкой оспы обезьян, затронувшей ряд стран в нескольких регионах мира (май 2022 г.).

Впервые случаи заболевания, выявленные источники и цепочки передачи вируса были зарегистрированы в неэндемичных странах без эпидемиологической связи с эндемичными районами Западной Африки; полный масштаб вспышки и ее последствия остаются неизвестными. Главная цель эпиднадзора, расследования случаев заболевания и отслеживания контактных лиц состоит в том, чтобы разорвать цепочку передачи вируса от человека к человеку и остановить вспышку. Данное руководство будет обновляться при появлении более точной информации об эпидемиологической обстановке, связанной с данной вспышкой заболевания.

Определения случая заболевания

Данные определения могут быть обновлены при поступлении дополнительной информации.

Подозрительный случай:

Лицо любого возраста, находящееся в неэндемичной по оспе обезьян стране¹, с необъяснимой острой формой сыпи

И

один или несколько указанных ниже признаков или симптомов, появившихся после 15 марта 2022 г.:

• головная боль;
• резкое повышение температуры (>38,5^o C);
• лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов);
• миалгия (боль в мышцах / ломота в теле);
• боль в спине;
• астения (выраженная слабость);

И

невозможность объяснения клинической картины у данного лица перечисленными ниже распространенными заболеваниями, вызывающими сильные высыпания: ветряная оспа, опоясывающий герпес, корь, простой герпес, бактериальные кожные инфекции, диссеминированная гонококковая инфекция, первичный или вторичный сифилис, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема, паховая гранулема, контагиозный моллюск, аллергическая реакция (например, на растения) и любые другие характерные для данного региона распространенные причины папулезной или везикулярной сыпи.

Примечание. Чтобы классифицировать случай как подозрительный, не обязательно получать отрицательные лабораторные результаты исследований для перечисленных распространенных заболеваний, сопровождающихся сыпью.

Вероятный случай:

Лицо, соответствующее критериям для подозрительного случая,

И

один или несколько указанных ниже признаков:

• эпидемиологическая связь (личный контакт, что касается в том числе медицинских работников без соответствующих СИЗ; прямой физический контакт с кожей или ее поврежденными участками,
   в том числе половой контакт; или контакт с зараженными предметами, например, одеждой, постельными принадлежностями, столовыми приборами) с лицом с возможным или подтвержденным случаем заболевания оспой обезьян за 21 день до проявления симптомов;

1Страны, эндемичные по оспе обезьян: Камерун, Центральноафриканская Республика, Кот-д’Ивуар, Демократическая Республика Конго, Габон, Либерия, Нигерия, Конго и Сьерра-Леоне. В Гане вирус оспы обезьян был выявлен только у животных. В Бенине и Южном Судане ранее были зарегистрированы завозные случаи. В настоящее время Камерун и Нигерия сообщают о случаях, вызванных западноафриканской кладой, а Камерун, Центральноафриканская республика и Демократическая республика Конго – о случаях, вызванных кладой бассейна Конго. При данных критериях определения случая заболевания все страны, кроме указанных четырех (Камерун, Центральноафриканская

Республика, Демократическая Республика Конго и Нигерия), должны сообщать о новых случаях оспы обезьян в рамках текущей вспышки, охватившей ряд стран. Если в странах Центральной Африки будет выявлен какой-либо случай оспы обезьян, вызванный западноафриканской кладой, о нем также необходимо сообщить.

• подтвержденная поездка в страну, эндемичную по оспе обезьян, за 21 день до проявления симптомов;
• контакт с несколькими или неизвестными сексуальными партнерами за 21 день до проявления симптомов;
• положительный результат серологического анализа на ортопоксвирус при отсутствии вакцинации против оспы или другого известного воздействия ортопоксвирусов;
• госпитализация в связи с заболеванием.

Подтвержденный случай:

Лицо, соответствующее критериям для подозрительного либо вероятного случая,

И

подтвержденное лабораторными исследованиями наличие вируса оспы обезьян путем определения уникальных последовательностей вирусной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени и/или секвенирования.

Отвергнутый случай:

Подозрительный или вероятный случай, для которого лабораторные исследования пораженных участков (экссудата, кожи или корочек) методами ПЦР и/или секвенирования не показали наличие вируса оспы обезьян. И наоборот, ретроспективно обнаруженный вероятный случай, для которого исследование пораженных участков не может быть проведено надлежащим образом (например, если все корочки исчезли), останется вероятным случаем заболевания.

Данные определения были разработаны общими усилиями экспертов ВОЗ при взаимодействии с представителями пострадавших стран для того, чтобы, сохраняя важность выявления случая и разрыва цепочки передачи вируса, избежать введения слишком чувствительных критериев, соответствие которым перегрузит органы здравоохранения, диагностические и лечебные ресурсы. Органы общественного здравоохранения могут модифицировать данные критерии в соответствии с местной обстановкой. Должны быть предприняты все усилия, чтобы не допустить ненужной стигматизации лиц и групп лиц, которые могли подвергнуться заражению оспой обезьян.

Данные определения могут быть скорректированы по мене поступления дополнительной информации о вспышке заболевания.

Данные определения предназначены для целей эпиднадзора и не должны быть использованы в качестве руководства по клиническому ведению заболевания. Временные рекомендации ВОЗ по клиническому ведению случаев оспы обезьян будут опубликованы отдельно.

Эпиднадзор

В текущих условиях основными целями эпиднадзора и расследования случаев заболевания оспой обезьян являются быстрое выявление отдельных случаев и кластеров заболевания для обеспечения оптимального лечения; изоляция заболевших для предотвращения дальнейшей передачи вируса; выявление контактных лиц и организация наблюдения за ними; защита медицинских работников, непосредственно работающих с заболевшими; разработка эффективных мер борьбы и профилактики заболевания.

Единичный случай оспы обезьян считается вспышкой заболевания. В связи с рисками для общественного здравоохранения, вызванными единичным случаем оспы обезьян, врачи должны немедленно сообщать о подозрительных случаях в национальные или местные органы здравоохранения вне зависимости от того, рассматривают ли они другие возможные диагнозы, в соответствии с описанными выше определениями случая или определениями случая, адаптированными для конкретной страны. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ММСП) (2005 г.) о вероятных и подтвержденных случаях заболевания оспой обезьян необходимо немедленно уведомлять ВОЗ через национальных координаторов (НК) по ММСП.

Текущая эпидемиологическая картина вспышки заболевания (по состоянию на 21 мая 2022 г.; см. новости ВОЗ о вспышке заболевания) – внезапное и неожиданное появление оспы обезьян в нескольких неэндемичных странах, в которых это заболевание никогда не регистрировалось или в которых наблюдались случаи, связанные с эндемичными странами, – предполагает, что в течение некоторого времени имела место скрытая передача вируса. Вероятность передачи могла быть повышена в результате события или событий, связанных с точечным

источником заражения, однако на момент написания ретроспективные исследования еще продолжаются. На

основании текущих данных, полученных при проведении эпиднадзора, на данный момент случаи оспы обезьян выявлены преимущественно, но не исключительно, среди мужчин, в том числе обратившихся в кожно- венерологические диспансеры с высыпаниями в области гениталий. Органы здравоохранения стран и врачи должны с особой внимательностью относиться к пациентам с необычной сыпью, везикулярным или пустулезным поражением или лимфаденопатией, часто сопровождающейся лихорадкой, в ряде общественных и медицинских учреждений, включая, помимо возможных прочих, учреждения первичной медико-санитарной помощи, кожно- венерологические диспансеры, инфекционные больницы и отделения, отделения акушерства и гинекологии, службы неотложной помощи и дерматологические клиники. Следует усилить эпиднадзор за случаями сыпи и предоставить руководство по безопасному отбору образцов кожи для подтверждающего исследования. Временное руководство ВОЗ по выявлению вируса оспы обезьян с помощью лабораторной диагностики будет предоставлено отдельно. В странах с зафиксированными случаями оспы обезьян следует по возможности исследовать эпидемиологические модели и пути передачи вируса, чтобы принимаемые меры реагирования учитывали эту информацию и могли остановить вспышку.

Показатели для контроля качества эпиднадзора за оспой обезьян включают в себя следующие:

1. Доля случаев с предоставленными полными демографическими сведениями.
2. Доля подозрительных случаев, для которых были проведены лабораторные исследования.
3. Доля случаев с предоставленной полной клинической информацией и анализом факторов риска.

Отчетность

Отчеты о случаях заболевания должны включать в себя как минимум следующую информацию:

• дата составления отчета;
• место составления отчета;
• ФИО, возраст, пол и место жительства;
• дата появления первых симптомов;
• дата начала лихорадки;
• дата появления сыпи;
• последние поездки (за 5–21 день до начала заболевания);
• последний контакт с лицом с вероятным или установленным случаем заболевания (за 5–21 день до начала заболевания);
• степень родства и тип контакта и с лицом с вероятным или установленным случаем заболевания (при необходимости);
• последние случаи полового контакта с несколькими или неизвестными партнерами (за 5–21 день до начала заболевания);
• род деятельности (в том числе является ли медицинским работником);
• наличие вакцинации от оспы;
• наличие сыпи;
• количество и расположение повреждений кожи;
• наличие других клинических признаков или симптомов согласно определению случая;
• дата сбора образца;
• дата подтверждения лабораторными исследованиями (если проводилось);
• метод подтверждения (если проводилось);
• характеристика генома (если возможно; в особенности принадлежность к западноафриканской или центральноафриканской кладе);

• другие соответствующие клинические или лабораторные данные, в особенности позволяющие исключить самые распространенные причины сыпи согласно определению случая;
• факт госпитализации;
• дата госпитализации (в соответствующем случае);
• итоговое состояние на момент составления отчета (выздоровел, умер, продолжает болеть);
• окончательное определение случая (подозрительный, вероятный, подтвержденный, отвергнутый, утраченный для последующего наблюдения).

Международная форма отчета о случае заболевания находится в стадии разработки.

Расследование случая

В течение вспышки заболевания оспой обезьян тесный физический контакт с инфицированным лицом является самым серьезным фактором риска заражения вирусом оспы обезьян. При подозрении на оспу обезьян расследование случая заболевания должно включать в себя:

1. осмотр пациента с использованием соответствующих средств профилактики инфекций и инфекционного контроля (ПИИК) (руководство по ПИИК находится в стадии разработки);
2. опрос пациента для выявления возможного источника инфицирования и наличия случаев сходного заболевания среди окружения пациента и его контактов (для определения источника в прошлом и для отслеживания контактных лиц в целях уменьшения дальнейшей передачи вируса в будущем);
3. отбор и отправку образцов для лабораторного диагностирования вируса оспы обезьян с соблюдением мер безопасности.

Минимальный перечень данных, которые необходимо собрать, указан выше в разделе «Отчетность».

Исследование воздействия вируса должно охватывать период от 5 до 21 дня до появления симптомов. Любой пациент с подозрением на оспу обезьян должен быть изолирован в течение предполагаемого и установленного инфекционных периодов, то есть в течение продромальной стадии и до исчезновения сыпи соответственно. Лабораторное подтверждение подозрительных случаев важно, но не должно задерживать принятие мер органами общественного здравоохранения. В дальнейшем необходимо расследовать подозрения на схожие заболевания в окружении пациента или среди его контактов (так называемое «обратное отслеживание контактов»).

В случаях, обнаруженных в результате ретроспективного анализа благодаря активному поиску, у лиц могут отсутствовать клинические проявления оспы обезьян (острая фаза заболевания закончилась), однако у них могут быть рубцы и другие осложнения. Важно собирать эпидемиологическую информацию для таких ретроспективно обнаруженных случаев наряду с активными случаями заболевания. Ретроспективно обнаруженные случаи нельзя подтвердить лабораторными исследованиями, однако анализ сыворотки на антитела к ортопоксвирусу может помочь классифицировать их.

Образцы, взятые у людей или животных с подозрением на оспу обезьян, должны обрабатываться специально обученными сотрудниками, работающими в надлежащим образом оборудованных лабораториях, с применением мер безопасности. В процессе упаковки образца и его передачи в исследовательские лаборатории необходимо строго следовать национальным и международным нормам перевозки зараженных материалов. Необходимо тщательное планирование с учетом максимально возможного количества исследований в национальных лабораториях. Необходимо заранее информировать клинические лаборатории о передаваемых образцах от лиц с подозрительными и подтвержденными случаями оспы обезьян, чтобы сотрудники могли свести к минимуму риск заражения и по возможности безопасно провести лабораторные исследования, необходимые для оказания медицинской помощи.

Отслеживание контактов

Отслеживание контактов является основной мерой общественного здравоохранения для борьбы с распространением возбудителей инфекционных заболеваний, таких как вирус оспы обезьян. Это позволяет прервать передачу инфекции, а также может помочь людям с повышенным риском развития тяжелого заболевания быстрее определить, что они подверглись воздействию вируса, для контроля состояния их здоровья и возможности быстрого обращения за медицинской помощью при появлении симптомов. Следует опросить

больных для выяснения имен и контактной информации о всех таких лицах. Контакты должны быть уведомлены

в течение 24 часов после их выявления.

В текущих условиях следует начинать выявление и отслеживание контактов сразу после выявления подозрительного случая, продолжая при этом дальнейшую работу с исходным случаем, чтобы определить, можно ли классифицировать его как вероятный или подтвержденный; если случай оказывается отвергнутым, отслеживание контактов может быть прекращено.

Определение контактного лица

Контактным лицом является человек, который в период с момента появления симптомов заболевания у лица с исходным случаем заболевания и до исчезновения всех корочек имел один или несколько эпизодов взаимодействия с лицом с вероятным или подтвержденным случаем оспы обезьян:

• личный контакт (в том числе медицинские работники без соответствующих СИЗ);
• прямой физический контакт, в том числе половой контакт;
• контакт с зараженными предметами, например одеждой или постельными принадлежностями.

Установление личности контактного лица

Пациенту может быть предложено назвать лиц, с которыми он контактировал в различных условиях, включая семью, работу, школу/детский сад, половых партнеров, учреждения здравоохранения (в том числе контакты в лаборатории), религиозные учреждения, транспорт, спортивные организации, бары/рестораны, общественные мероприятия, фестивали и любые другие взаимодействия, которые он сможет вспомнить. Списки присутствующих, списки пассажиров и т. д. могут быть дополнительно использованы для установления личности контактов.

Наблюдение за контактными лицами

В целях выявления признаков или симптомов наблюдение за контактными лицами следует осуществлять не реже одного раза в день в течение 21 дня после последнего контакта с пациентом с вероятным или подтвержденным случаем или зараженными предметами в течение инфекционного периода.

Признаки/симптомы, вызывающие обеспокоенность, включают головную боль, лихорадку, озноб, боль в горле, недомогание, утомляемость, сыпь и лимфаденопатию. Контактные лица должны измерять температуру два раза в день. Бессимптомные контактные лица не должны сдавать кровь, клетки, ткани, органы, грудное молоко или сперму, пока они находятся под эпиднадзором за симптомами. Бессимптомные контакты могут продолжать обычную повседневную деятельность, например, ходить на работу и посещать школу (то есть карантин не требуется), но должны оставаться вблизи от дома в период эпиднадзора. При этом может быть целесообразным не допускать детей дошкольного возраста до посещения яслей, детских садов или других групповых учреждений.

Варианты наблюдения, проводимого органами общественного здравоохранения, зависят от наличия ресурсов. Контакты можно отслеживать пассивно, активно или напрямую. При пассивном наблюдении выявленным контактам предоставляют информацию о признаках/симптомах, подлежащих отслеживанию, разрешенных видах деятельности и о том, как связаться с отделом общественного здравоохранения в случае появления признаков/симптомов. При активном контроле ответственные работники общественного здравоохранения не реже раза в день проверяют, что человек, находящийся под наблюдением, сообщил о своих признаках/симптомах. Прямой мониторинг – это вариант активного мониторинга, который включает по меньшей мере ежедневные личные посещения или визуальный осмотр с помощью видеосвязи для проверки наличия признаков болезни. Контактное лицо, у которого появились первоначальные признаки/симптомы, отличные от сыпи, должно быть изолировано и в течение следующих семи дней внимательно наблюдать за появлением признаков сыпи. Если сыпь не появляется, контакт может вернуться к наблюдению за температурой в течение 21 дня. Если у контакта появляется сыпь, его необходимо изолировать и рассматривать как подозрительный случай, а также взять образец для лабораторного анализа на оспу обезьян.

Наблюдение за медицинскими работниками и лицами, осуществляющими уход, подвергшимися воздействию инфекции

Любой медицинский работник или член семьи, который ухаживал за человеком с подозрительным или подтвержденным случаем оспы обезьян, должен внимательно относиться к развитию симптомов, которые могут свидетельствовать об инфицировании вирусом оспы обезьян, особенно в течение 21-дневного периода после последнего дня оказания помощи. Работники здравоохранения должны уведомить органы инфекционного

контроля, службы гигиены труда и общественного здравоохранения для получения указаний по медицинскому

обследованию.

Работники здравоохранения, которые подверглись незащищенному контакту (например, без соответствующих СИЗ) с пациентами с оспой обезьян или потенциально зараженными предметами, не освобождаются от работы при отсутствии симптомов, однако они должны проходить активный контроль для выявления симптомов, что включает измерение температуры как минимум дважды в день в течение 21 дня после контакта. Каждый день перед выходом на работу работник здравоохранения должен ответить на вопросы, касающиеся проявления каких-либо соответствующих признаков/симптомов, указанных выше.

Медицинские работники, которые ухаживали за больными обезьяньей оспой или иным образом находились в прямом или косвенном контакте с ними, соблюдая при этом рекомендуемые меры борьбы с инфекцией, могут находиться под самонаблюдением или активным наблюдением в соответствии с решением местных органов здравоохранения.

В некоторых странах для лиц с высоким риском заражения, таких как работники здравоохранения, включая персонал лабораторий, может быть рассмотрена возможность вакцинации после контакта (желательно в течение четырех дней после контакта).

Отслеживание контактов, связанных с поездками

Представители органов общественного здравоохранения должны сотрудничать с туристическими операторами и коллегами в других регионах, чтобы иметь возможность оценить потенциальные риски и связаться с пассажирами и другими лицами, которые могли взаимодействовать с зараженным пациентом в пути.

Наблюдение и оценка качества отслеживания контактов

Показатели для контроля качества отслеживания контактов в связи с вирусом оспы обезьян:

1. Доля вероятных и подтвержденных случаев, для которых были определены контактные лица.
2. Количество контактных лиц на один вероятный и подтвержденный случай.
3. Доля контактов, для которых предоставлена полная информация о наблюдении.

Процесс и методика

Рекомендации в данном руководстве были составлены экспертами Секретариата ВОЗ и дополнены по материалам обсуждений со Стратегической и технической консультативной группой по инфекционным угрозам (STAG-IH) и клиническими и лабораторными экспертами из Португалии, Испании, Швеции, Соединенного Королевства и Соединенных Штатов Америки, а также на основе оперативного поиска по источникам, проведенного ВОЗ с акцентом на определения случаев и эпидемиологические рекомендации, разработанные ранее для других вспышек оспы обезьян.

Ограничения

В настоящее время имеется ограниченный объем информации как о конкретных факторах передачи вируса в ходе данной вспышки, так и об оптимальных стратегиях борьбы с заболеванием в неэндемичных странах. Данные временные рекомендации учитывают ограничения при проведении лабораторной диагностики, вакцинации и лечении оспы обезьян. По мере необходимости данный документ будет обновляться.

Планы по обновлению информации

ВОЗ продолжает внимательно следить за ситуацией и любыми изменениями, которые могут повлиять на содержание данных временных рекомендаций. Если какие-либо обстоятельства изменятся, ВОЗ выпустит дополнительную обновленную информацию. В противном случае срок действия данных временных рекомендаций истекает через три месяца с даты публикации.

Участники научной работы

Данное руководство было разработано экспертами Секретариата ВОЗ при взаимодействии со Стратегической и технической консультативной группой по инфекционным угрозам (STAG-IH) и клиническими и лабораторными экспертами из Португалии, Испании, Швеции, Соединенного Королевства и Соединенных Штатов Америки.

Финансирование

За счет средств ВОЗ.

Библиография

1. World Health Organization. WHO Disease Outbreak News: Multi-country monkeypox outbreak in non- endemic countries. 21 May 2022. URL: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak- news/item/2022-DON385. По состоянию на 26 мая 2022 г.
2. Dubois ME and Slifka MK. Retrospective Analysis of Monkeypox Infection. Emerg Infect Dis. 2008: 14(4): 592- 599.
3. Nolen LD, et al. Extended Human-to-Human Transmission during a Monkeypox Outbreak in the Democratic Republic of the Congo. Emerg Infect Dis. 2016: 22(6): 1014-1021.
4. Government of the United Kingdom. Infectious disease guidance: monkeypox. URL: https://www.gov.uk/guidance/monkeypox. По состоянию на 26 мая 2022 г.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Monkeypox: For Clinicians. URL: https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/clinicians/clinical-recognition.html. По состоянию на 26 мая 2022 г.

© Всемирная      организация    здравоохранения, 2022      г. Некоторые     права    защищены. 
Данная      работа распространяется на условиях лицензии CC BY-NC-SA 3.0 IGO .

Идентификационный номер ВОЗ: WHO/MPX/Surveillance/2022.1